Ankieta dla Koordynatora* lub Lidera* kampanii "Caďż˝a Polska czyta dzieciom" Imiďż˝ i nazwisko...............................(zdjďż˝cie mile widziane) Data urodzenia..................... Nr dow.osob.................... Adres zamieszkania: miejscowo�� ................................... kod pocztowy.......... ulica.................................... Telefon domowy (.....).................tel. kom................... tel. sďż˝uďż˝bowy (.....).............e-mail**........................... Wyksztaďż˝cenie...............Zawďż˝d wyuczony....................... Zawďż˝d wykonywany.............................................. Obecnie zatrudniona/y w.......................................... adres........................................................... od kiedy......................................................... Dotychczasowe doďż˝wiadczenie w dziedzinie promocji zdrowia emocjonalnego i/lub czytelnictwa wďż˝rďż˝d dzieci i mďż˝odzieďż˝y, pracy z dzieďż˝mi itp.: ................................................................. ................................................................ ................................................................ Dotychczasowe zaangaďż˝owanie w kampaniďż˝ "Caďż˝a Polska czyta dzieciom" ................................................................. ................................................................. .................................................................   Karana/y: tak nie * Toczy siďż˝ przeciw niemu postďż˝powanie lub dochodzenie: tak nie * Kontakt do dwďż˝ch osďż˝b, najchďż˝tniej reprezentujďż˝cych instytucje oďż˝wiatowe, wychowawcze, ktďż˝re mogďż˝yby udzieliďż˝ rekomendacji (moďż˝na za��czyďż˝ rekomendacje) ................................................................. (Imiďż˝, nazwisko, instytucja, funkcja, telefon lub adres osoby rekomendujďż˝cej) ................................................................ (Imiďż˝, nazwisko, instytucja, funkcja, telefon lub adres osoby rekomendujďż˝cej) Wyraďż˝am zgodďż˝ na umieszczenie kontaktu do mnie (telefonu, adresu e-mailowego, adresu placďż˝wki) na stronie internetowej kampanii/Fundacji: Tak ..... Nie..... Oďż˝wiadczam, ďż˝e powyďż˝sze dane sďż˝ prawdziwe ............................................. Podpis Koordynatora / Lidera*   * niepotrzebne skreďż˝liďż˝ Prosimy o wyraďż˝ne zaznaczenie wybranej przez siebie opcji - Koordynator czy Lider. Jednoczeďż˝nie sugerujemy, aby jednďż˝ placďż˝wkďż˝ reprezentowaďż˝ w kontaktach z Fundacjďż˝ jeden Lider (ktďż˝ry oczywiďż˝cie moďż˝e mieďż˝ swoich pomocnikďż˝w) ** W przypadku braku komputera w Placďż˝wce, uprzejmie prosimy o znalezienie zastďż˝pczego/goďż˝cinnego adresu e-mailowego, na ktďż˝ry moglibyďż˝my przesyďż˝aďż˝ informacje drogďż˝ elektronicznďż˝ - i podanie tego adresu w powyďż˝szej ankietcie. Bardzo usprawni to nasz wzajemny kontakt. Z gďż˝ry dziďż˝kujemy!

Powy�sze dane b�d� s�u�y� wy��cznie Fundacji ABCXXI do cel�w ewidencyjnych kampanii "Ca�a Polska czyta dzieciom" oraz program�w edukacyjnych i dzia�a� statutowych Fundacji.

Uwagi:

Prosimy o odes�anie wype�nionej ankiety zwyk�� poczt� na adres:
Fundacja ABCXXI
ul. Pachn�ca 23/2
02-790 Warszawa

Ankieta w formacje Microsoft Word (30 KB)

Powr�t